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医保目录准入+支付标准+招采,新三位一体模式横空出世!

作者: admin

国家医保局在积累了带量采购、新版医保目录调整的经验后,终于放出大招,一次性解决新增目录药品的准入、医保支付标准和招采问题。但存量药品的支付标准还有待于进一步实践中找到机会。

今天,国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》在朋友圈刷屏。(征求意见稿原文请点击文末“阅读原文”查看链接)

这一文件的出台是基于1999年《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发【1999】15号)的一次重大制度迈进,是对于2017年与2019年两轮医保药品目录更新实践与2017、2018、2019年三轮医保药品谈判准入实践的经验总结,也标志着我国的医保体系在管理体系上逐步与国际接轨。

老办法,我们基于这份文件来敲黑板划重点,理解一下背后的逻辑以及未来的趋势:

从动态调整机制的明确,看未来新产品的市场机会

文件明确规定国家医疗保障行政部门建立完善的动态调整机制,原则上每年调整1次。从2017年到2019年的实践层面看,医保谈判药品的准入是按1年1次的周期在推进。

文件明确提出每年1次的动态调整周期,是从制度的层面上对现有操作的肯定与做实。在药品审评审批的节奏加速,新药医保报销评审的节奏同步加速的大背景下,如何在新药上市后到国家医保谈判前积累足够有说服力的临床证据,争取更好地抓住1年1次的医保动态调整窗口,是摆在研发型药企面前的机遇与挑战。

从同步确定支付标准,看新产品纳入医保目录的方式

文件明确提出建立医保药品目录准入与医保药品支付标准衔接机制,原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。

这意味着医保对目录中增量,将从源头上通过明确药品支付标准来确保基金未来的支付能力。高值药品不经过价格谈判直接纳入医保目录成为历史。

那么医保目录中的存量药品如何处理呢?从目前的实践来看,将会是国家层面集中带量采购和省市层面集中带量采购双管齐下,存在多个过一致性评价仿制品的药品与采购金额大的药品将会在国家或地方层面被纳入集中带量采购范围,通过集采的方式实现采购价格与医保支付标准的降低。

从《药品目录》使用的规定,看未来医保与招采及医疗机构药品配备的制度衔接

协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内,谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下,直接挂网采购。

这明确了国家医保准入谈判形成的既是药品支付标准也是药品省级挂网价格。谈判协议期内同一通用名的仿制药上市即可按不高于谈判药品的支付标准报销。

在满足临床需要的前提下,医保定点医疗机构需优先配备和使用《药品目录》内药品,医疗机构根据《药品目录》调整结果对本医疗机构用药目录进行调整和优化。这意味着医保药品目录的调整可以成为定点医疗机构用药目录调整的依据。

从谈判续约规则的明确,看谈判准入产品的未来走向

原则上谈判药品协议有效期为2年,所有的谈判药品原则上只续约一次,续约期2年。续约期内允许医疗结构对谈判药品进行议价,续约期满后纳入《药品目录》的,医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准。

这意味着谈判药品从初次谈判成功纳入医保目录后,价格与支付标准的下降是一个持续渐进的过程。

初次谈判降价(2019年谈判产品平均价格降幅60.7%,最高价格降幅超过85%)——续约谈判继续降价(2019年平均降幅26.4%,续约谈判失败不予报销)——续约期内允许医疗机构议价——续约期满后按照支付标准有关规定调整支付标准(支付标准的制定和调整规则另行制定)。

从不纳入目录的范围与调出目录的条件,看未来医保不予支付的情况

OTC药品在是否应该纳入医保报销范围,多年来在业界就存在争议。本次文件明确乙类OTC药品不纳入目录范围,给这个多年来一直备受争议的话题画上了句号。

此外,在直接调出目录的条件中明确规定“综合考虑临床价值、不良反应、药物经济学等因素,经评估认为风险大于收益的药品”,意味着药品获取医保身份不是一劳永逸的事情,是否能够在生命周期中保持这一身份,始终有赖于与同一治疗领域其他药品相比较的疗效、安全性与经济性评估。

从医保目录的管理方式,看未来目录管理方式的变化

本次文件明确医保药品目录”按通用名管理”,不同于此前规定“药品名称采用通用名,并表明剂型”。这意味着国家医保药品目录未来将是一个药品通用名目录。


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